Aanmeldformulier per 04/05/2021 Belangrijk bericht: De hieronder gevraagde gegevens gebruiken we om u in te schrijven bij onze praktijk. Wij nemen telefonisch of via de mail contact met u op om uw aanmelding door te nemen. Verloopt het contact via de mail, dan vragen wij u goed uw inbox maar ook uw spambox in de gaten te houden. Dit geldt ook voor de mailcontacten tijdens uw traject. Al onze behandelingen zijn maatwerk, momenteel vinden binnen alle behandeltrajecten zowel face to face gesprekken als ook gesprekken via beeldbellen plaats. Let op: U kunt zich pas aanmelden als u een verwijsbrief heeft. Zodra u deze in bezit heeft, kunt u zich aanmelden via deze website. Maak uw keuze Ik ben jongere Wij zijn ouders Ik ben volwassene Ik ben verwijzer Ik ben jongereJongeren vanaf 16 jaar kunnen zichzelf aanmelden voor onderzoek en/of behandeling. In overleg met de jongere kan de aanmelding ook gedaan worden door de gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s). Het intake gesprek vindt plaats met de jongere. In overleg met de jongere kunnen ouder(s)/verzorger(s) betrokken worden bij de intake en het vervolgtraject.Gegevens jongereAchternaam* Roepnaam* DocumenttypePaspoortID-kaartRijbewijsVerblijfsdocumentMoet nog aangevraagd wordenLet op: Dit moet tijdens de intake aanwezig zijn! Kijk hier voor meer informatie.Documentnummer Documentnummer van uw gekozen documenttypeBurger Service Nummer* Telefoonnummer*E-mailadres* Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Adres* Woonplaats / gemeente* Voorkeurslocatie 1*CulemborgGiessenburgLeerdamGorinchem Hoge TorenstraatGorinchem StationswegHardinxveld-GiessendamVoorkeurslocatie 2CulemborgGiessenburgLeerdamGorinchem Hoge TorenstraatGorinchem StationswegHardinxveld-GiessendamGegevens ouder(s)/verzorger(s)Naam 1e ouder/verzorger* Burger Service Nummer 1e ouder/verzorger* Telefoonnummer 1e ouder/verzorger*E-mailadres 1e ouder/verzorger* Geboortedatum 1e ouder/verzorger* DD slash MM slash JJJJ Naam 2e ouder/verzorger Burger Service Nummer 2e ouder/verzorger Telefoonnummer 2e ouder/verzorgerE-mailadres 2e ouder/verzorger Geboortedatum 2e ouder/verzorger DD slash MM slash JJJJ Wie te bellen voor meer informatie en het maken van een afspraak?* Jongere (mijzelf) 1e ouder/verzorgende 2e ouder/verzorgende Welke situatie is op je ouders van toepassing?* Gezagdragers gehuwd/samenwonend/geregistreerd partner 1 oudergezin Gezagsdragers gescheiden Hoe is het wettelijke gezag geregeld?* Beide ouders hebben gezag 1e ouder /verzorger is gezagdragend 2e ouder/verzorger is gezagdragend Zijn alle gezagdragers op de hoogte van en staan ze achter deze aanmelding?* Ja Nee Korte omschrijving van de klachten*Verwijsbrief aanwezig?* Ja Nee Type zorg (dit staat vermeld op uw verwijsbrief)* GB-GGZ S-GGZ Staat niet op de verwijsbrief vermeld Beschikbaarheid* Ik heb geen voorkeur voor bepaalde dagen of tijden Ik ben niet beschikbaar op... Periode waarin je niet beschikbaar bent voor gesprekken door bijvoorbeeld vakantie, werk of school*Wij zijn afhankelijk van de beschikbare tijden in de agenda’s van de behandelaren. We rekenen daarom ook op uw flexibiliteit.Overige gegevensNaam verwijzer (bijvoorbeeld huisarts) Telefoonnummer verwijzerNaam apotheek* Communicatie per e-mail* Ik ga akkoord met communicatie per e-mail * verplichte veldenWij zijn oudersVoor het aanmelden van een kind of een jongere onder de 18 jaar, geldt de volgende aanmeldprocedure: Uw kind wordt door de huisarts verwezen, middels een digitale verwijzing via Zorgdomein of een papieren verwijsbrief die u meekrijgt voor psychologische zorg. Uw kind kan tevens worden verwezen door leden van het Jeugdteam in uw Gemeente. Vervolgens kunt u uw kind bij onze praktijk aanmelden door het invullen van het onderstaande formulier, of belt u met ons telefoonnummer: 088-6460300 (8:45-12:00 en 14:00-16:00). Hieronder vindt u informatie over hoe wij omgaan met aanmeldingen van kinderen van verschillende leeftijden. Kinderen onder de 12 jaar: Het intake gesprek (45 minuten) vindt in eerste instantie plaats met alleen de gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) van het kind. Belangrijk hierbij is dat er toestemming moet zijn van beide ouder(s)/verzorger(s) die het gezag hebben over het betreffende kind. Bij voorkeur dienen alle ouder(s)/verzorger(s) aanwezig te zijn tijdens het intakegesprek. Wanneer dit niet mogelijk is (bijvoorbeeld vanwege een scheiding), worden er aparte afspraken gemaakt met de gezaghebbenden. Er dient, in geval van een scheiding, een toestemmingsverklaring te worden ondertekend door beide ouders. Na het intakegesprek met de ouders, wordt er een intake ingepland met het kind. Kinderen in de leeftijd van 12 jaar tot 16 jaar: De aanmeldprocedure voor kinderen in de leeftijd van 12 tot 16 jaar is gelijk aan de procedure van kinderen jonger dan 12 jaar, met het verschil dat de jongere aanwezig mag zijn bij het intakegesprek. Jongeren in de leeftijd van 16 jaar tot 18 jaar: Jongeren vanaf 16 jaar kunnen zichzelf aanmelden voor onderzoek en/of behandeling. In overleg met de jongere kan de aanmelding ook gedaan worden door de gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s). Het intake gesprek vindt plaats met de jongere. In overleg met de jongere kunnen ouder (s)/verzorger(s) betrokken worden bij de intake en het vervolgtraject.Gegevens kind/jongereAchternaam* Roepnaam* DocumenttypePaspoortID-kaartRijbewijsVerblijfsdocumentMoet nog aangevraagd wordenLet op: Dit moet tijdens de intake aanwezig zijn! Kijk hier voor meer informatie.Documentnummer Documentnummer van uw gekozen documenttypeBurger Service Nummer* Telefoonnummer*E-mailadres* Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Adresgegevens* Straatnaam + huisnummer en postcodeWoonplaats / gemeente* Voorkeurslocatie 1*CulemborgGiessenburgLeerdamGorinchem Hoge TorenstraatGorinchem StationswegHardinxveld-GiessendamVoorkeurslocatie 2CulemborgGiessenburgLeerdamGorinchem Hoge TorenstraatGorinchem StationswegHardinxveld-GiessendamGegevens ouder(s)/verzorger(s)Naam 1e ouder/verzorger* Burger Service Nummer 1e ouder/verzorger* Telefoonnummer 1e ouder/verzorger*E-mailadres 1e ouder/verzorger* Geboortedatum 1e ouder/verzorger* DD slash MM slash JJJJ Naam 2e ouder/verzorger Burger Service Nummer 2e ouder/verzorger Telefoonnummer 2e ouder/verzorgerE-mailadres 2e ouder/verzorger Geboortedatum 2e ouder/verzorger DD slash MM slash JJJJ Wie te bellen voor meer informatie en het maken van een afspraak?* Kind 1e ouder/verzorgende 2e ouder/verzorgende Welke situatie is op u van toepassing? Gezagdragers gehuwd/samenwonend/geregistreerd partner 1 oudergezin Gezagsdragers gescheiden Hoe is het wettelijke gezag geregeld?* Beide ouders hebben gezag 1e ouder /verzorger is gezagdragend 2e ouder/verzorger is gezagdragend Zijn alle gezagdragers op de hoogte van en staan ze achter deze aanmelding?* Ja Nee Korte omschrijving van de klachten*Verwijsbrief aanwezig?* Ja Nee Type zorg (dit staat vermeld op uw verwijsbrief)* GB-GGZ S-GGZ Staat niet op de verwijsbrief vermeld Beschikbaarheid* Ik heb geen voorkeur voor bepaalde dagen of tijden Ik ben niet beschikbaar op... Periode waarin u niet beschikbaar bent voor gesprekken door bijvoorbeeld vakantie, werk of school*Wij zijn afhankelijk van de beschikbare tijden in de agenda’s van de behandelaren. We rekenen daarom ook op uw flexibiliteit.Overige gegevensNaam verwijzer (bijvoorbeeld huisarts) Telefoonnummer verwijzerNaam apotheek* Communicatie per e-mail* Ik ga akkoord met communicatie per e-mail * verplichte veldenIk ben volwasseneVerwijsbrief incl. medicatie-overzicht aanwezig* Ja Nee U kunt zich pas aanmelden als u een verwijsbrief heeft. Zodra u deze in bezit heeft, kunt u zich aanmelden via deze website. Bent u in het bezit van een Zorgdomeinnummer?*Ja/NeeJaNeeUw Zorgdomeinnummer* Bent u in het bezit van een ander soort verwijsbrief, dan kunt u deze hier uploaden* Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 256 MB. HiddenAanmeldformulierAanhef* Heer Mevrouw Neutraal Naam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland Land Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Telefoonnummer*Documenttype*PaspoortID-kaartRijbewijsVerblijfsdocumentDocumentnummer* Documentnummer van uw gekozen documenttype.Burgerservice Nummer* E-mailadres* Wat is de reden van uw aanmelding (wat zijn uw klachten)?*Wat zijn de gevolgen van uw klachten op uw dagelijks leven?*Wat is mogelijk de oorzaak van uw klachten?*Wanneer zijn deze klachten begonnen?*Bent u eerder in behandeling geweest voor psychische klachten? En zo ja, is er toen een diagnose gesteld, wat voor behandeling heeft u gehad, en wanneer?Wat is uw hoogst afgeronde opleiding?*Hoe ziet uw huidige leefsituatie eruit? (Woont u alleen? Woont u samen?)*Wat zou u willen bereiken met de behandeling? Wanneer is de behandeling volgens u geslaagd?*Gebruikt u medicatie die van invloed is op uw psychische klachten? Zo ja: welke medicatie gebruikt u en in welke dosering?*Gebruikt u drugs of alcohol? Zo ja, welke middelen gebruikt u en in welke hoeveelheden?*Heeft u last van lichamelijke klachten? zo ja, welke?*Heeft u nog overige opmerkingen?Overige gegevensVerwezen door*HuisartsBedrijfsartsPOH-GGZZelf aangemeldNaam verwijzer/huisarts* Voorkeur locatie 1*GiessenburgHardinxveld-GiessendamGorinchemLeerdamCulemborgVoorkeur locatie 2GiessenburgHardinxveld-GiessendamGorinchemLeerdamCulemborgBeschikbaarheid* Ik heb geen voorkeur voor bepaalde dagen of tijden Ik ben niet beschikbaar op... Tijdstippen of dagen waarop u absoluut NIET kunt* Naam Zorgverzekeraar* Naam Apotheek* Toestemming* Ik geef hierbij toestemming aan Psychologenpraktijk Perspectief om bovenstaande persoonsgegevens te verwerken conform het privacy beleid.**Toestemming* Ik ben mij ervan bewust dat mijn e-mailadres voor behandelafspraken en algemene informatie wordt gebruikt. Inhoudelijke en medische informatie wordt vanuit Perspectief gemaild via gecodeerde mail.*** verplichte veldenIk ben verwijzerBelangrijk bericht: Als verwijzer kunt u uw patiënt aanmelden via het aanmeldformulier. Voor het opvoeren van een cliënt in ons systeem is uitgebreidere informatie nodig. Hiervoor dient cliënt zich aan te melden via de website van Perspectief. Wilt u dit doorgeven aan uw patiënt? Kan patiënt zich niet via de website aanmelden dan kan hij/zij telefonisch contact opnemen via telefoonnummer 088-6460300. Hartelijk dank en vriendelijke groet.Gegevens cliëntNaam* Telefoonnummer*E-mailadres* Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Burger Service Nummer Naam zorgverzekeraar* Voorkeur locatie 1*GiessenburgHardinxveld-GiessendamGorinchemLeerdamCulemborgVoorkeur locatie 2GiessenburgHardinxveld-GiessendamGorinchemLeerdamCulemborgKorte omschrijving van de klachten*Gegevens verwijzerNaam* Functie* TelefoonnummerE-mailadres* Naam apotheek* Beschikbaarheid cliënt* Cliënt heeft geen voorkeur voor bepaalde dagen of tijden Cliënt is niet beschikbaar op... Periode waarin cliënt niet beschikbaar is voor gesprekken door bijvoorbeeld vakantie:*Wij zijn afhankelijk van de beschikbare tijden in de agenda’s van de behandelaren. We rekenen daarom ook op de flexibiliteit van uw cliënt.Communicatie per e-mail* Cliënt gaat akkoord met communicatie per e-mail * verplichte velden
