Aanmeldformulier

Na de aanmelding ontvang je een bevestigingsmail met belangrijke informatie.

Ontvang je deze e-mail niet? Dan gaat er iets mis; neem contact op met ons secretariaat.

Let op: velden met een * zijn verplicht.

Wie wil je aanmelden?
- Kind (<16 jaar)
- Jongere (16-18 jaar)
- Volwassene (18+)
Jongere (16-18 jaar)
Ben je tussen de 16 en 18 jaar dan kun je jezelf aanmelden bij onze praktijk. Op het aanmeldformulier kun je aangeven of je jouw ouder(s)/verzorger(s) bij het traject wilt betrekken.
Gegevens jongere
Achternaam*
Roepnaam*
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Burgerservicenummer (BSN)*
Documenttype
Let op: Dit moet tijdens de intake aanwezig zijn! Kijk hier voor meer informatie.
Documentnummer

Documentnummer van het gekozen documenttype
Telefoonnummer*
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Adres*
Woonplaats / gemeente*
Wil je jouw ouder(s)/verzorger(s) bij het traject betrekken?*
- Ja
- Nee
Welke situatie is op je ouders van toepassing?
- Gehuwd/geregistreerd partner/samenwonend
- Gescheiden/uit elkaar
- Eénoudergezin
Naam 1e ouder/verzorger
Burgerservicenummer (BSN) 1e ouder/verzorger
Telefoonnummer 1e ouder/verzorger
(let op: indien mogelijk graag eigen contactgegevens invullen)
E-mailadres 1e ouder/verzorger

(let op: indien mogelijk graag eigen contactgegevens invullen)
Geboortedatum 1e ouder/verzorger
DD slash MM slash JJJJ
Naam 2e ouder/verzorger
Burgerservicenummer (BSN) 2e ouder/verzorger
Telefoonnummer 2e ouder/verzorger
(let op: indien mogelijk graag eigen contactgegevens invullen)
E-mailadres 2e ouder/verzorger

(let op: indien mogelijk graag eigen contactgegevens invullen)
Geboortedatum 2e ouder/verzorger
DD slash MM slash JJJJ
Korte omschrijving van de klachten*
Ben je eerder in behandeling geweest?
- Ja
- Nee
Let op: indien ja, dan graag relevante rapportages meesturen.
Upload hier relevante rapportages:
Max. bestandsgrootte: 256 MB.
Verwijsbrief/Actieplan aanwezig?*
- Ja
- Nee
Naam verwijzer (anders dan huisarts)
Telefoonnummer verwijzer
Naam huisarts*
Naam apotheek*
Voorkeurslocatie 1*
Voorkeurslocatie 2
Kies alleen een andere voorkeurslocatie als je bereid bent naar deze locatie te gaan voor een behandeling.
Beschikbaarheid*
- Ik heb geen voorkeur voor bepaalde dagen of tijden
- Ik ben niet beschikbaar op...
Periode waarin je niet beschikbaar bent voor gesprekken door bijvoorbeeld vakantie, werk of school*
Wij zijn afhankelijk van de beschikbare tijden in de agenda’s van de behandelaren. We rekenen daarom ook op jouw flexibiliteit.
Communicatie per e-mail*
- Ik ga akkoord met communicatie per e-mail
* verplichte velden
Kind (<16 jaar)
Voor het aanmelden van een kind onder de 16 jaar geldt de volgende aanmeldprocedure:

Het kind wordt door de huisarts verwezen, middels een digitale verwijzing via Zorgdomein of een papieren verwijsbrief die u meekrijgt voor psychologische zorg. Het kind kan ook worden verwezen door het jeugdteam in uw gemeente.

Hieronder vindt je informatie over hoe wij omgaan met aanmeldingen van kinderen van verschillende leeftijden.

Kinderen onder de 16 jaar:
Het intakegesprek vindt plaats met alleen de gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) en het kind. Bij voorkeur moeten de gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) aanwezig zijn tijdens het intakegesprek. Wanneer dit niet mogelijk is, worden er aparte afspraken gemaakt met de gezaghebbenden. In geval van een scheiding moet er een toestemmingsverklaring ondertekend worden door beide gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s).
Gegevens kind/jongere
Achternaam*
Roepnaam*
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Burgerservicenummer (BSN)*
Documenttype
Let op: Dit moet tijdens de intake aanwezig zijn! Kijk hier voor meer informatie.
Documentnummer

Documentnummer van uw gekozen documenttype
Telefoonnummer
E-mailadres
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Adresgegevens*

Straatnaam + huisnummer en postcode
Woonplaats / gemeente*
Gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Welke situatie is op u van toepassing?*
- Gehuwd/geregistreerd partner/samenwonend
- Gescheiden/uit elkaar
- Eénoudergezin
Hoe is het wettelijke gezag geregeld?*
- Beide ouders hebben gezag
- 1e ouder /verzorger is gezagdragend
- 2e ouder/verzorger is gezagdragend
Let op: Indien één ouder/verzorger gezagdragend is, dan graag een uitdraai van het gezagsregister meesturen.
Zijn alle gezagdragers op de hoogte van en staan ze achter deze aanmelding?*
- Ja
- Nee
Wie te bellen voor meer informatie en het maken van een afspraak?*
- 1e ouder/verzorgende
- 2e ouder/verzorgende
Naam 1e ouder/verzorger*
Geboortedatum 1e ouder/verzorger*
DD slash MM slash JJJJ
Burgerservicenummer (BSN) 1e ouder/verzorger*
Telefoonnummer 1e ouder/verzorger*
Let op: indien mogelijk graag eigen contactgegevens invullen
E-mailadres 1e ouder/verzorger*

Let op: indien mogelijk graag eigen contactgegevens invullen
Naam 2e ouder/verzorger

Verplicht invullen indien gezagdragenden zijn gescheiden
Burgerservicenummer (BSN) 2e ouder/verzorger

Verplicht invullen indien gezagdragenden zijn gescheiden
Geboortedatum 2e ouder/verzorger
DD slash MM slash JJJJ

Verplicht invullen indien gezagdragenden zijn gescheiden
Telefoonnummer 2e ouder/verzorger
Verplicht invullen indien gezagdragenden zijn gescheiden (Let op: indien mogelijk graag eigen contactgegevens invullen)
E-mailadres 2e ouder/verzorger

Verplicht invullen indien gezagdragenden zijn gescheiden (Let op: indien mogelijk graag eigen contactgegevens invullen)
Korte omschrijving van de klachten*
Is het kind eerder in behandeling geweest?*
- Ja
- Nee
Let op: indien ja, dan graag relevante rapportages meesturen.
Upload hier relevante rapportages
Max. bestandsgrootte: 256 MB.
Verwijsbrief/Actieplan aanwezig?*
- Ja
- Nee
Naam verwijzer (anders dan huisarts)
Telefoonnummer verwijzer
Naam huisarts*
Naam apotheek*
Voorkeurslocatie 1*
Voorkeurslocatie 2
Kies alleen een andere voorkeurslocatie als je bereid bent naar deze locatie te gaan voor een behandeling.
Beschikbaarheid*
- Ik kan altijd en heb geen voorkeur voor bepaalde dagen of tijden
- Ik ben niet beschikbaar op...
Periode waarin je niet beschikbaar bent voor gesprekken door bijvoorbeeld vakantie, werk of school*
Wij zijn afhankelijk van de beschikbare tijden in de agenda’s van de behandelaren. We rekenen daarom ook op je flexibiliteit.
Communicatie per e-mail*
- Ik ga akkoord met communicatie per e-mail
* verplichte velden
Ik ben volwassene
Ben je in het bezit van een verwijsbrief?*
- Ja
- Nee
Je kunt je pas aanmelden als je een verwijsbrief hebt. Ga hiervoor naar de huisarts. Zodra je een verwijzing hebt, kun je het aanmeldformulier invullen.
Uw gegevens
Heeft de verwijzing een Zorgdomein nummer?*
Een Zorgdomein nummer is uniek en gekoppeld met uw verwijzing. Het begint altijd met de letters ZD.
Wat is het Zorgdomein nummer?*

U vind het Zorgdomein nummer op op verwijzing.
Heb je een ander soort verwijzing? Upload de verwijzing hieronder:*
Maak een foto, kopie of scan van de verwijzing, sla op als bestand en voeg toe aan dit formulier.
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 256 MB.
Aanhef*
- Meneer
- Mevrouw
- Neutraal
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
Documenttype*
Documentnummer*

Vul hier het documentnummer in van het gekozen documenttype.
Burgerservicenummer (BSN)*
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Wat is de reden van aanmelding ?*
Omschrijf jouw klachten
Wanneer zijn de klachten begonnen?*
Wat zijn de gevolgen van de klachten op jouw dagelijks leven?*
Wat is mogelijk de oorzaak van jouw klachten?*
Ben je eerder in behandeling geweest voor psychische klachten?
Zo ja; omschrijf waar en waarvoor u in behandeling bent geweest en geef aan of er een diagnose is gesteld.
Wat is je hoogst afgeronde opleiding?
Hoe ziet jouw woon/leefsituatie eruit?*
Geef aan of u alleen woont, samenwoont, met of zonder kinderen, etc.
Wat wil je bereiken met de behandeling?*
Benoem jouw verwachtingen en omschrijf wanneer de behandeling volgens jou geslaagd is.
Gebruik je medicatie voor lichamelijke en/of psychische of klachten? Benoem naam en dosering.*
Gebruik je drugs of alcohol? Zo ja; benoem welke en hoeveelheden.*
Vermeld a.u.b. ook overmatig gebruik van middelen uit het verleden.
Heb je last van lichamelijke klachten? Zo ja; welke?*
Heb je nog overige opmerkingen?
Overige gegevens
Door wie ben je verwezen?*
Naam verwijzer/huisarts*
Voorkeurslocatie 1*
Voorkeurslocatie 2
Kies alleen een andere voorkeurslocatie als je bereid bent naar deze locatie te gaan voor een behandeling.
Wanneer ben je WEL beschikbaar voor afspraken?*
Het is belangrijk dat je de juiste beschikbaarheid aan ons doorgeeft. De afspraken worden gepland op basis van de door jou ingevulde beschikbaarheid en de ruimte in onze agenda’s. Veranderd jouw beschikbaarheid? Geef het dan zo snel mogelijk door aan ons secretariaat.
- Ik ben altijd beschikbaar en heb geen voorkeur voor bepaalde dagen en/of tijden
- Ik ben NIET altijd beschikbaar
Op welke dagen/tijden ben je NIET beschikbaar voor afspraken?*
Het is belangrijk dat je de juiste beschikbaarheid doorgeeft. De afspraken worden gepland op basis van de door jou ingevulde beschikbaarheid en de ruimte in onze agenda’s. Veranderd jouw beschikbaarheid? Geef het dan zo snel mogelijk door aan ons secretariaat.
Ik ben absoluut niet beschikbaar op:
Heb je vakantieplannen?*
Zo ja; wanneer ben je NIET beschikbaar voor gesprekken?
Naam zorgverzekeraar:*
Naam apotheek:*
Toestemming*
Ik geef toestemming aan Psychologenpraktijk Perspectief om bovenstaande persoonsgegevens te verwerken conform het privacy beleid.*
Toestemming*
Ik ben mij ervan bewust dat mijn e-mailadres voor behandelafspraken en algemene informatie wordt gebruikt. Inhoudelijke en medische informatie wordt vanuit Perspectief gemaild via gecodeerde mail.*
* verplichte velden

Aanmeldformulier

Jongere (16-18 jaar)

Gegevens jongere

Kind (<16 jaar)

Gegevens kind/jongere

Gegevens ouder(s)/verzorger(s)

Ik ben volwassene

Uw gegevens

Overige gegevens

Over Perspectief

Behandeling Voor

Wachttijden

Contact

088 - 646 03 00

Stuur ons een email

Volg ons op